L’anamnesi, al pari di qualunque altra procedura sanitaria di tipo diagnostico o terapeutico, è uno stumento fondamentale nella pratica vaccinale al fine di stabilire l’idoneità o meno alla somministrazione di un determinato vaccino.
L’anamnesi però non si limita ad appurare eventuali controindicazioni, temporanee o definitive, ma anche ad accertare la presenza di patologie a rischio per le quali sono consigliate ulteriori vaccinazioni o dosi aggiuntive di vaccino.
In situazioni particolari l’anamnesi aiuta a definire l’adozione di precauzioni particolari sia prima che successivamente alla somministrazione del vaccino.
E’ fondamentale anche per valutare in caso di viaggi internazionali la necessità di dosi booster o di alcune vaccinazioni in relazione al quadro epidemiologico contingente del paese di trasferimento.
Prima della vaccinazione, il personale sanitario pone alla persona da vaccinare una serie di precise e semplici domande utilizzando una scheda standardizzata. L’utilizzo della scheda nella sua semplicità facilita sia l’operatore sanitario che l’assistito, a maggior ragione a fronte di genitori apprensivi che possono non riferire per dimenticanza dei dati importanti. Ciò non toglie che chi conduce l’anamnesi debba in caso di dubbi rinviare la somministrazione per approfondire la situazione clinica anche tramite consulto specialistico.
Oltre al valore clinico l’anamnesi è ovviamente una procedura con valenza medico legale presumendo da parte di chi conduce il colloquio clinico una competenza in materia. Un trattamento sanitario, effettuato in assenza di una anamnesi corretta, può dare luogo tanto a responsabilità civile quanto a responsabilità penale, poiché configurerebbe colpa professionale. Nel caso di vaccinazione di minori è pertanto indispensabile la presenza dei genitori.
CHI FA L’ANAMNESI VACCINALE
Il Medico che è anche responsabile della seduta vaccinale. La raccolta dei dati viene registrata su supporto informatizzato.
Si utilizza una scheda con le risposte SI/NO. E’ presente comunque un campo note per le eventuali annotazioni che il Medico ritiene di apporre. Per quanto attiene alle vaccinazioni dei soggetti adulti e dei ragazzi di età >15 anni alcune voci possono non essere indagate (es. prematurità in un adulto)
Gli aspetti da indagare sono:
1) PARTO/GRAVIDANZA
Chiedere se un infante è nato a termine o prematuro (prima della 37 settimana di gestazione). Gli studi sulle vaccinazioni condotti nei neonati pretermine hanno dimostrato come la risposta al vaccino appaia sufficiente per assicurare la protezione: sia nel breve sia nel lungo termine.
Pertanto i prematuri devono essere immunizzati seguendo il calendario vaccinale, utilizzando dosi piene del vaccino e secondo l’età cronologica.
2) STA BENE OGGI?
Nello specifico chiedere se il piccolo cresce normalmente, è vivace, si alimenta. Sono indicatori di salute generale. Al contrario un lattante apatico, inappetente (a meno che lo sia sempre stato) può essere un segnale di allarme.
Chiedere se ha od avuto febbre nei giorni precedenti l’appuntamento. Generalmente non serve misurare la temperatura. Va tenuto conto se al bambino è stata somministrata terapia antipiretica il giorno stesso della vaccinazione. In tal caso si suggerisce di rinviare la vaccinazione perché il farmaco potrebbe mascherarne la reale entità. Malattie lievi frequenti nel periodo invernale come un raffreddore o tosse in assenza di rialzo febbrile non rappresentano una controindicazione.
3) E’ MAI STATO RICOVERATO?
In tal caso se la patologia causa di ricovero non rientra nelle controindicazioni non sussiste problema per la vaccinazione. Diversamente se viene riferito un ricovero per una patologia complessa o rara è opportuno prima di decidere valutare il caso.
4) HA MAI AVUTO CONVULSIONI?
Se sì, occorre distinguere se con febbre o senza febbre. Le convulsioni febbrili riguardano generalmente bambini sani di età compresa tra i 6 mesi ed i 6 anni.
Si vaccina con la raccomandazione di trattare con paracetamolo o ibuprofene il minimo rialzo termico. Non ha efficacia un trattamento farmacologico preventivo.
Le convulsioni senza febbre al contrario vanno considerate con maggiore attenzione. Se di recente riscontro, in assenza di una diagnosi definitiva, impongono una precauzione. Potrebbero essere sintomo di patologie cerebrali anche a carattere evolutivo. Nel caso invece di epilessia già diagnosticata non sussistono controindicazioni in quanto i vaccini non inducono convulsioni senza febbre, non vi è alcuna correlazione tra sindromi epilettiche e vaccinazioni e I bambini epilettici sottoposti a vaccinazione non hanno rischi maggiori di effetti collaterali rispetto agli altri bambini.
5) ASSUME FARMACI CON CONTINUITÀ?
La domanda è necessaria per appurare eventuali terapie che potrebbero diminuire l’efficacia di un vaccino o sconsigliare l’utilizzo di alcuni vaccini virus vivi attenuati. Altri farmaci potrebbero interferire con la risposta immunitaria.
In particolare i farmaci da considerare per l’aspetto della immunodepressione sono:
a) glucocorticoidi (cortisonici), che hanno proprietà immunosoppressive e antinfiammatorie in base alla dose somministrata.
Si dovrebbe attendere almeno 1 mese dopo l’interruzione della terapia prima di somministrare un vaccino a virus vivi a pazienti che abbiano ricevuto per via sistemica alte dosi di corticosteroidi per 2 o più settimane. Non rappresenta una controindicazione terapia di breve durata (cioè meno di 2 settimane) a dosi basse o l’uso di pomate cortisoniche
b) farmaci antitumorali
Trattandosi di farmaci spesso utilizzati a cicli è opportuno valutare la somministrazione del vaccino durante le finestre terapeutiche a meno che, in accordo con lo specialista che ha in cura il paziente, sia necessario provvedere ad una copertura immediata per i pazienti ad alto rischio. Valutare anche l’eventuale somministrazione di dosi aggiuntive per alcune tipologie vaccinali (es. covid ).
Altre tipologie di farmaci da tenere in considerazione sono gli Anticoagulanti
Non sono una controindicazione ma necessitano di precauzione per evitare ematomi in sede di iniezione. Consigliare di tenere premuta la parte per almeno due minuti, e porre del ghiaccio sulla zona di iniezione per 15 minuti. Antivirali
Attendere in tal caso il termine della terapia prima di somministrare vaccini a virus vivi.
6) HA RICEVUTO TRASFUSIONI O IMMUNOGLOBULINE?
In caso di risposta positiva occorre indagare il tipo di trattamento ricevuto: sangue intero, emoderivato o immunoglobulina, il dosaggio, quando il trattamento è stato eseguito e la patologia per la quale il trattamento si è reso necessario.
La loro somministrazione rappresenta una precauzione temporanea, perché può ridurre l’efficacia di alcuni vaccini vivi la cui esecuzione deve essere rimandata.
7) E’ ALLERGICO A FARMACI, ALIMENTI, LATTICE O ALTRE SOSTANZE?
In caso di risposta negativa si procede con la vaccinazione. Non sono utili esami ematochimici “preventivi” come richiedono alcuni genitori. Nessun esame potrà mai prevedere una reazione allergica.
In caso di risposta positiva occorre indagare la gravità, la causa dell’allergia e i tempi di sua insorgenza. Per reazione allergica grave s’intende l’anafilassi. In casi dubbi circa la gravità è opportuna una consulenza allergologica.
Una reazione allergica grave (anafilassi) a un componente del vaccino o al lattice naturale è una controindicazione all’utilizzo di vaccini che abbiano quel componente o contenenti lattice naturale come parte della confezione (es. tappi della fiala, stantuffi delle siringhe )
Una reazione locale o non grave ad una precedente dose di vaccino o ad un suo componente, incluso il lattice naturale, non è una controindicazione alla somministrazione di una successiva dose dello stesso vaccino o di altri vaccini contenti lo stesso componente.
Una reazione allergica grave ad alimenti, farmaci o comunque a sostanze non contenute nel vaccino che deve essere somministrato non sono una controindicazione alla vaccinazione ma prevedono che il periodo di osservazione dopo la vaccinazione sia prolungato a 60 minuti.
8) HA DEFICIT IMMUNITARI O E’ AFFETTO DA TUMORI SOLIDI, LEUCEMIA, INFEZIONI DA HIV?
Alcune malattie riducono il funzionamento del sistema immunitario per cui, di solito, sono controindicati i vaccini vivi perché la loro somministrazione può aumentare i rischi di gravi reazioni avverse; la somministrazione degli altri vaccini non rappresenta un rischio ma va considerata la minor efficacia nella risposta anticorpale. In tali situazioni è importante proteggere il paziente vaccinando anche i membri della famiglia qualora non già vaccinati in modo da ridurre il rischio.
Nell’infezione da HIV, a seconda del livello di immunodeficienza, uno stesso vaccino può essere specificamente indicato, perché queste persone sono a maggior rischio per alcune malattie infettive prevenibili da vaccino, come può essere controindicato se l’immunodeficienza è grave.
9) E’ STATO SOTTOPOSTO A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMATOPOIETICHE?
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) è l’infusione di cellule staminali ematopoietiche da un donatore a paziente che ha ricevuto chemioterapia e spesso radioterapia, terapie solitamente depletive del midollo osseo. La HSCT è usata per trattare molte malattie neoplastiche, disordini ematologici, sindrome da immunodeficienza, deficit enzimatici congeniti, e disordini autoimmuni. I riceventi HSCT possono ricevere sia le proprie cellule (trapianto autologo) sia cellule da un donatore diverso dal ricevente (cioè HSCT allogenica).
La concentrazione di anticorpi contro malattie prevenibili con la vaccinazione minuisce entro 1 – 4 anni dal trapianto allogenico o autologo se il ricevente non viene rivaccinato.
La rivaccinazione va concordata con lo specialista di riferimento in relazione all’assetto immunologico.
10) IL BAMBINO HA MALATTIE CRONICHE, NEUROLOGICHE, METABOLICHE, CARDIACHE, RESPIRATORIE, RENALI O DI ALTRI APPARATI?
in caso di risposta positiva, va indagato il tipo di malattia, la sua gravità e la terapia in atto. Eventualmente consultare lo specialista di riferimento.
11) E’ STATO VACCINATO NELLE ULTIME 4 SETTIMANE?
Il problema si pone solo con la somministrazione di vaccini vivi. O la somministrazione è simultanea o occorre attendere almeno 4 settimane. Non sussistono problemi con altre tipologie vaccinali. Il problema in generale non dovrebbe porsi in quanto il calendario vaccinale contempla le tempistiche corrette. Si porrà il caso per coloro che devono intraprendere un viaggio in zone endemiche o in coloro che per varie motivazioni hanno intrapreso cicli vaccinali diversi. Per quanto riguarda i vaccini desensibilizzanti per le allergie non c’è alcuna incompatibilità. Va evitata solo la medesima sede di somministrazione.
12) HA AVUTO REAZIONI DOPO LE PRECEDENTI VACCINAZIONI?
Se sì, specificare se:
Lieve: quando i sintomi si limitano ad una eruzione orticarioide e/o a un rigonfiamento immediato nel punto di iniezione.
Grave: quando predominano i sintomi cardiorespiratori e neurologici fino allo stato di shock con ipoperfusione grave da ipovolemia relativa, con o senza broncospasmo e/o laringospasmo o edema della glottide.
In assenza di reazioni e nei casi lievi si procede con la vaccinazione
Se vi è stata anafilassi grave ad una dose precedente non procedere a ulteriore dose per quello specifico vaccino.
Statisticamente le anafilassi da vaccino sono rarissime quindi non c’è alcuna ragione di preoccuparsi.
13) E’ IN STATO DI GRAVIDANZA ?
E’ una domanda necessaria per le donne in età fertile, sia per determinare la necessità di proteggere il futuro nascituro che per evitare la somministrazione di vaccini controindicati in gravidanza. DTP e antinfluenzale sono consigliati in gravidanza. Non si debbono fare vaccini vivi.
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